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日間留院是甚麼?急診室住半天,保險可以給付嗎?

by Maggie
photo of woman lying in hospital bed

「日間病房」主要是為了慢性精神疾病的精神復健所設立的,與傳統的24小時全日急性病房住院不同,它是白天留在醫院接受治療,傍晚回家,主要的服務內容有:

1. 藥物治療訓練與諮詢

2. 輔導病人規律生活與培養獨立生活能力

3. 社交技巧訓練,學習建立人際關係

4. 強化病人與家庭互動關係

5. 強化疾病認知與衛教

6. 提供社會資源

7. 個別心理治療

8. 協助就業前職業工作訓練並轉介工作

(台大醫院精神醫學部:https://www.ntuh.gov.tw/PSY/Fpage.action?muid=1265&fid=1039)

有別於一般醫院的治療,日間病房的治療較像是社團活動,由醫護人員或社工人員協助病友,幫助他們自我恢復、增進社交能力。

Q:那麼日間住院會造成保險公司怎樣的麻煩呢?

小明在年輕時投保了住院醫療,住院日額則是每日7200元,後來被醫生判定為「重度憂鬱症」,於是在101年起陸陸續續「日間留院」39天,也就是說小明白天辦理住院,晚上回家睡覺,一天就可以拿7200元,所以Maggie一個月住上個五天,一個月就有三萬元的薪水了(誤)

這樣的住院設計確實會讓有心人利用,於是精神衛生法在民國96年進行了修法。

《舊法》精神衛生法第25條,舊法精神疾病的治療方式為門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。

《新法》精神衛生法第25條,新法則將精神疾病治療修正為門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療與其他照護方式。

也就是將「日間住院」改了個字,變成了日間「留」院,所以未來因精神疾病而到醫院復健的病患,不能再以日間住院請領住院日額了。

而保險公司也避免日後爭議,自103年5月1日起,不論日額型或是實支實付型的住院醫療保單示範條款,關於「住院」的規定都有了修正,也就是將日間留院(住院)除外不賠,如下圖。

健康保險法第51條,下列項目不列入本保險給付範圍:八、日間住院。但精神病照護,不在此限。

Q:急診室留院觀察,算日間住院嗎?保險會理賠嗎?

急診留院觀察也是個令人詬病的條款,有些老年人可能頭痛、肚子痛、哪裡都痛,但是到醫院去檢查就是檢查不出來,於是只好暫時「留院觀察」,但是在滿六個小時之後,這位老人突然生龍活虎的說他好了,並且要求急診室醫生開立診斷證明書。

此時醫生才知道,他被騙了。

通常這類保單在103年以前才會出現,只要待在急診室六個小時以上,保險公司就會視同「住院一天」理賠,依照你購買的住院日額3000元~6000元不等,所以老年人想賺個零用錢,就用留院觀察這一招。

但是很遺憾的,103年之後也改掉了,之後的保單保險公司不能再以「急診六小時給付住院日額」來銷售,而是應該填補實際醫療費用為主,假設急診室只花了500元的掛號費,則應理賠500元而已,來減少保戶詐領保險費的誘因。

Q:我的保單是103年買的還有急診室6小時,還要留嗎?

要不要留得看你自己的規劃了,但Maggie可以提出幾個建議。

1. 舊保單是否有足夠的實支實付額度?

2. 如果額度不夠,有沒有預算額外補足實支實付?

3. 如果預算不高就得取捨,保險主要是保大不保小,急診六小時給付日額5000元而已,你支付得起嗎?實支實付動輒十幾二十萬,你又支付的起嗎?

4. 如果真的都想不透,找個專業的保險業務員幫忙保單健診,有些舊保單確實很好(ex.舊的儲蓄險有6%),但是有些舊保單已經不足以負擔新的醫療費用了,所以務必更換。

以上就是Maggie分享的「日間住院」以及「急診六小時」,如果有任何問題歡迎留言給我。

保險公司的理賠金,是集資大眾的錢,在來幫助最需要的人度過難關,倘若有心人士刻意詐領保險金,損失的會是這些乖乖繳保險費的保戶們,所以Maggie奉勸有心人士別心懷惡念。


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