經驗幫助你避免錯誤，紀錄讓你溫故知新。
這篇文章純粹就是想記錄而已，如果剛好跟你的遭遇雷同，或許能幫助到一些正在思考如何爭取理賠金的朋友，這是一件費力又冗長的過程，但最終還好有幫助到這位網友爭取到了理賠金，至少努力沒有白費。
故事經過：
林小姐在某次騎車時，不甚自撞跌落在地，由於是自撞所以她沒有報警，而是牽起車就自行離開了，三天後她發現腰椎非常疼痛，到附近的中醫診所查看，中醫師建議她到大醫院去檢查，照X光片後才發現原來腰椎股斷裂，必須立即手術治療，於是她住院了五天，動了腰椎手術，總共花費24萬元。
(大家沒看錯，只住院五天就花了二十幾萬的材料費。)
林小姐心想，反正我有買保險，應該全部會理賠吧。
結果保險公司理賠下來只有118,912元，她不解為何只理賠那麼少？
她只好找到保險業務員，此業務員是壽險公司底下的業務員，非保經、代下的業務員，該業務員其實還不錯，有幫忙林小姐再向保險公司申訴。
保險公司第一次回覆：
保險公司到健保局查詢，發現醫生雖然名是開刀，卻是用處置請領健保費，由於二代健保原因，所以醫生只能用處置名義申請健保費。
所以保險公司認為林小姐的脊椎開刀非「開刀」是「處置」，僅願意再給10,000元慰問金，林小姐氣壞了，這明明就是手術，況且在醫師診斷證明書上寫著確實為手術，為此林小姐還特意請醫師特別註明此為「手術」(非處置治療)，都這麼明顯了保險公司還是不理賠= =….。
第二次保險公司理賠員打電話來，表示可以再給26,000元的理賠金，如果不同意就一毛錢都不賠。(威脅加恐嚇是他們家常用手段…。)
林小姐求訴無門，她的業務員也為難的說，「我是XX公司的員工，而且主管說不能再幫妳了，如果妳覺得真的不合理，那就走正規的申訴管道。」
言外之意他不能因為幫了她，連自己業務員的飯碗也丟了，讓保戶自己想辦法去爭取，保戶只好趕緊上網搜尋相關知識，她到處打電話還拜託醫師，醫師也看不懂保險條款更不可能幫她爭取，最後林小姐意外找到了我的影片，Maggie之前有拍攝一部關於處置和手術的差異的影片，所以最後尋求Maggie幫忙。
金融評議中心申訴流程：
Maggie先簡單說明一下申訴的時間要多久，首先要先跟保險公司協商，30天內保險公司需要給個答覆，倘若保戶不接受這個理賠金額，需要在60天內向評議中心提出申請，接下來就是由評議中心跟你和保險公司三方聯絡。
假設你的評議書寫的不清不楚，依據保險條款第幾條沒有明顯標示出來，就會遭到評議中心退件(評議中心不是律師，請你寫清楚要賠多少、依據保險條款第幾條)，然後寫完整之後要再寄一次給評議中心。
(評議流程：https://whttps://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1)
這是一條很漫長的路，三月份林小姐找上我，我花了滿多時間與她溝通瞭解事情經過，以及查閱所有診斷書、醫療收據、理賠細項和保單條款，並且與我的主管討論理賠金額應給予多少，最後算出了壽險公司應再理賠五萬多才對(壽險公司只願賠26000元)。
於是林小姐再次致電到壽險公司，得到的回應是，「那妳去告吧。」
雖然很可惡，卻是常用標準答案。
1. 一般平民百姓根本不知道如何提告，更不會寫評議書，如何爭取？
2. 等待的時間非常冗長，林小姐意外事故發生在1月，而最後一筆理賠金下來已經是8個月份了，其中信件來回、條款修改、爭吵等等，都是很花時間、精力的。
基於上述兩個原因，一般人通常會想說算了，就摸摸鼻子同意了保險公司的兩萬六，而保險公司也知道保戶大多怕麻煩，通常會等到對方真的提告時，才認真去對待，如果沒有提告，這些錢保險公司就省下來了。
溫故知新：
Q：如果評議中心判下來要賠，保險公司一定要賠嗎？
這要看金額囉。
依據金融消費者保護法第29條規定，金融服務業對於一定額度下的評議決定，應予接受，也就是說，評議中心對於一定金額以下有約束力，投資型保單在100萬以下的額度、醫療給付或非屬保險給付的爭議10萬以下，壽險公司是不能拒絕給付的喔。
所以林小姐是醫療理賠糾紛，金額又在5萬左右，所以只要評議中心確定要給付，該壽險公司是不能不給的喔。
Q：如果我遇到了理賠糾紛，該找誰？
找你的業務員吧….如果他沒辦法，你就只能撥打1998或0800-789885找金融消費者申訴專線吧，不過Maggie認為，儘管網站上都有範例，但很多保戶還是不會寫，這就是實務上遇見的困難。
Maggie碎碎念
這次會幫這位林小姐，純粹是剛好她就住在我家附近，如果她在台中、高雄，我可能就沒辦法幫得上了，想說她本身非常積極處理這件事情，基於幫忙的心態協助她，但是不是每個人我都有時間幫忙寫評議……我可以給予建議而已。
而且她本身又是癌友，沒有工作，為了保險公司這件事情忙前忙後的，就免費幫忙她並協助書寫評議書而已，至於電話連絡以及文件列印郵寄等，都是讓她自己用的，因為事情真的很多….。
當然如果是我自己的客戶肯定是會追到底的，市面上有些律師會幫忙寫這些評議書，大家可以搜尋一下，只是如果理賠金額太少可能會不划算…..，畢竟律師要收費。
記錄這個案例也是給大家一個警惕。
1. 實支實付盡量購買兩到三家，再少也要有個20萬的限額，這個林小姐就是只有買一家十萬，其他都是購買”終身手術險”，保費貴、保障又低，所以這次我幫她追回五萬多再加上之前理賠的金額，頂多才十七萬而已，額外七萬多的醫療費仍要自己付，所以請大家認真檢視一下自己的保單，確認實支實付是否足夠。
2. 慎選你的業務員，當保險公司跟客戶有糾紛的時候，你的業務員有辦法幫你爭取到應有的理賠金嗎？還是會迫於公司的壓力下，讓你「自己走流程」？業務員是否有一定的知識能力，能否計算理賠的金額？協助書寫評議申請書？
爭取理賠金其實並不是業務員所屬範圍，業務員幫客戶爭取理賠金完全沒好處，但是這也是業務員真正展現價值的地方，如果你的業務員沒有辦法提供協助，那麼你就得好好思考一下了。
以上是Maggie的爭取理賠經過，如有其他問題歡迎來信詢問Email：maggie3943943@gmail.com
我有時間會盡力協助幫忙，但拜託我不是義務，麻煩早上且要有禮貌…唉。
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